Определение. Существует множество опреде-лений умственной отсталости и задержки умственного развития. Полезное определение, не зависящее от тестов или школьных успехов, дано в British Wood Report (1929). Умственно отсталый человек был определен как «индивид, неспособный к независимой социальной адаптации». В табл. 8.2 приведена общепринятая терминология.

В последних двух колонках табл. 8.2 перечисляются количественные характеристики степени умственной отсталости. «Коэффициент интеллектуальности» (IQ), предложенный Бине и Симоном (1907) и модифицированный впоследствии, исходно предназначен для того, чтобы помочь парижским учителям правильно распределить учеников по классам школы [2157]. Детей классифицировали по годам и месяцам умственного возраста. При сравнении умственного возраста с хронологическим сразу становилось ясно, продвинут или задержан ребенок в своем умственном развитии. Например, если ребенку было 12 лет, а выполнение тестов соответствовало среднему значению, полученному для 9-летних, его IQ равнялся 9/12 = 75. Для лиц старше 14-16 лет эта формула теряла смысл. Их IQ определяли путем сравнения со стандартным показателем для сверстников. Данную оценку следует считать весьма приблизительной, поскольку умственные способности лиц со сниженным интеллектом качественно отличны от способностей нормальных людей.

Распространенность умственной отсталости. Цифры, отражающие частоту слу
чаев умственной отсталости, широко варьируют в зависимости от их определения. Если принять определения, данные в табл. 8.2, т. е. если нижней границей нормы считать IQ = 69 или уровень умственного развития 7™ 10-летнего ребенка, то частоты группируются около 2-3% от всего населения. Подавляющее большинство случаев можно отнести к легким, только около 0,25% населения страдает тяжелой умственной отсталостью. Среди них количественно преобладают мальчики. Частота выявления умственной отсталости заметно возрастает после 6-7-летнего возраста в связи с поступлением в школу, где задержки умственного развития обнаруживаются с большей вероятностью из-за трудностей в обучении. Выявляемая частота в популяции вновь снижается по окончании школьного периода, т. к. многие лица, неспособные учиться, могут все-таки достичь удовлетворительного уровня социальной адаптации. Эти данные подчеркивают значение обучения в школе для различных определений умственной отсталости.

Две биологические группы. Лица со сниженным уровнем умственного развития могут быть разделены на два класса, для обозначения которых наиболее широко используются термины «патологический» и «субкультурный» [2116]. Патологическая группа включает формы отсталости, обусловленной различными генетическими и негенетическими причинами. Одно время считалось, что многие случаи, попадающие в эту категорию, вызваны внешними обстоятельствами, поскольку родители этих лиц были нормальны. Сегодня мы знаем, что это не совсем верно. Хотя данная группа и включает заболевания, вызванные экзогенными воздействиями, например отсталость, обусловленную повреждением мозга или инфекциями типа менингита или энцефалита, многие случаи обусловлены генетическими причинами. Синдром Дауна длительное время был самым распространенным диагнозом в данной патологиче-ской группе (разд. 2.2.2). В этот класс включено также большинство форм умственной отсталости, связанной с врожденными ошибками метаболизма и наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Сюда же можно отнести и некоторые аутосомно-доминантные и Х-сцепленные рецессивные состояния (табл. 8.3). Сегрегационный анализ (разд. 3.3) позволил предположить, что среди случаев этого класса, диагностируемых в настоящее время как неспецифическая умственная отсталость, могут быть скрыты другие моногенные аутосомно-рецессивные состояния.

Умственная отсталость, сцепленная с полом. Более высокая частота мальчиков среди умственно отсталых стала понятной, когда было установлено, что в ряде случаев этот признак сцеплен с Х-хромосомой [2115]. По результатам исследования населения Британской Колумбии (Канада) распространенность всех типов умственной отсталости, детерминируемых Х-хромосомой, была оценена приблизительно в 1,8/1000 мужчин [2220]; исследования популяции умственно отсталых лиц подтвердили порядок этой величины Следовательно, сцепленные с Х-хромосомой задержки умственного развития распространены в мужской популяции так же широко, как и синдром Дауна.

Наиболее известный и распространенный среди мужчин (1 на 2000-4000) тип умственной отсталостисиндром Мартина-Белла. У больных с этим синдромом выявлена специфическая аномалия Х-хромосомъг приблизительно в 2-35% случаев на конце длинного плеча (Xq28) выявляется ломкий участок Такой же маркер можно обнаружить у некоторых носителей женского пола; он «легко идентифицируется у .. женщин до 25 лет, но с трудом у индивидов старшего возраста, за исключением лиц со сниженным интеллектом» [2220].

Кроме маркерной хромосомы многие больные мужчины обладают некоторыми характерными физическими признаками, такими, как большие яички, большие уши, выпуклый лоб и выступающие челюсти (рис. 8.7, табл. 8.4). При рождении некоторые имеют большую голову и немного
повышенный вес. IQ может быть снижен примерно до 30, но в большинстве случаев находится в пределах 50-60. Как правило, по набору вербальных тестов стандартной батареи IQ показатели снижены в большей мере, чем по набору тестов на праксис. Речь характеризуется постоянными повторами, широко распространено заикание. Однако клинические признаки и частота выявления маркера сильно варьируют внутри и особенно между семьями [2201]. Судя по родословным, мутантный ген может иногда передаваться непораженными мужчинами; сегрегационный анализ подтвердил такую возможность: оказалось, что только у 80% гемизиготных мужчин-носителей проявляется умственная отсталость. Были выявлены отдельные случаи и родословные с умственной отсталостью и макроорхидизмом, но без маркерной хромосомы; во многих случаях физические признаки не были столь характерны, как у больного, показанного на рис. 8.7,Л. Среди гетерозиготных женщин фенотипическая изменчивость еще шире. По некоторым данным «нарушения психики» наблюдаются примерно в 30% случаев [1619]. Существуют различные мнения по вопросу об интеллектуальном статусе тех 70%, у которых не обнаружено явных признаков отсталости. В одном из исследований [2155] большая часть испытуемых имела IQ ниже среднего уровня.

При попытке оценить частоту соответствующих мутаций популяционные генетики столкнулись с интересной проблемой. Если применить для этого непрямой метод (разд. 5.1.3.1), допустив равновесную потерю аллелей, обусловленную сниженной фертильностью умственно отсталых пациентов, мы получаем необычайно высокое значение скорости мутирования в мужских зародышевых клетках. Поэтому была рассмотрена возможная альтернатива, заключающаяся в том, что потеря генов, обусловленная сниженной фертильностью носителей, страдающих умеренной или тяжелой отсталостью, может отчасти компенсироваться повышенной фертильностью носителей генов (особенно женщин), находящихся на грани или немного ниже нормы [2230]. Существует довольно много сообщений, говорящих о повышенной репродуктивной способности лиц, находящихся в плане умственного развития на границе нормы или ниже нее.

При этом синдроме долю митозов в клеточной культуре с аномальной X-хромосомой можно увеличить удалением фолиевой кислоты. Отсюда возникли предположения о возможных патогенетических механизмах, однако исследование метаболизма фолиевой кислоты в клетках с маркером не выявило какого-либо дефекта [2237]. С другой стороны, описаны случаи довольно успешного лечения с помощью фолиевой кислоты [2202] и, более того, предложена замещающая терапия в период эмбрионального развития. Наследуемая ломкость наблюдалась и в других хромосомах больных с синдромом Мартина-Белла. Большинство из них также обладало чувствительностью к фолиевой кислоте. Гетерозиготность по фрагильным участкам больше распространена среди умственно отсталых, чем в общей популяции новорожденных [192].

Мартина—Белла (мар (X)) существуют другие формы умственной отсталости, сцепленные с Х-хромосомой. Опитц и Сазерленд считают, что их не менее 17. Отдельные формы столь редки или так малоизвестны, что до сих пор опубликованы данные лишь по одной или нескольким родословным. Достаточно хорошо изучена умственная отсталость, сопровождающаяся гипотонией, мышечной слабостью и признаками мозжечковых расстройств (синдром Аллена-Херндона-Дадли (30960) [1997]) и синдром Реппеннивга (30950) [2178], характеризующийся небольшим черепом и общим недоразвитием, а также особыми чертами лица, отличными от тех, которые имеют место при синдроме Мартина - Белла. Синдром Джуберг-Марсиди (30959) включает глухоту, микроцефалию, везикоуретральный рефлюкс и блефарофимоз (или птоз) [2089]. Описание других синдромов можно найти в обзоре Опитца и Сазерленда [2151].

Иная ситуация наблюдается в группе с легкой степенью умственной отсталости. Как правило, здесь намного меньше случаев экзогенного происхождения, хотя внешние факторы иногда и здесь указываются как причинные. В этой группе мало неврологических нарушений или других клинических симптомов, вместо этого наблюдается отчетливый паттерн семейного отягощения: больные тяжелой формой умственной отсталости ооычно имеют нормальных родителей и лишь изредка пораженных тем же недугом сибсов, доля пораженных родственников в группе с легкой умственной отсталостью велика (рис. 8.8).

Величины эмпирического риска [2251]. Тяжелая умственная отсталость является типичным примером группы со смешанной этиологией. Для большого числа случаев оказалось возможным провести генетический анализ на уровне менделевских фенотипов, в результате чего были обнаружены многие мутации в отдельных генных локусах. Некоторые формы оказались связанными с аномалиями хромосом. Для остальных были рассчитаны величины эмпирического риска, которые имеют, однако, ограниченную практическую ценность. Проведение генетической консультации требует тщательного анализа каждого конкретного случая с учетом возможности экзогенного повреждения мозга. Остается еще довольно большая группа неклассифицированных патологий, относительно которых генетическая консультация затруднена.

Расчет эмпирического риска оказывается полезнее для случаев легкой умственной отсталости, особенно когда исключены формы с известными внешними причинами, составляющие в этой группе меньшую часть. В табл. 8.5 приведены величины эмпирического риска, взятые из знаменитого Колчестерского обзора Пенроуза [2156]. Заслуживает внимания различие в частоте проявления умственной отсталости в семьях между группами пробандов с тяжелой и легкой формой: последние харак-теризуются более высоким семейным накоплением. Другие исследователи приводили, как правило, сходные цифры [2251; 2070]. Данные, полученные разными авто-рами, трудно сравнивать из-за применения разных диагностических критериев. Результаты, касающиеся накопления в семьях, отсутствие ясной сегрегации нормальных и умственно отсталых согласуются с мультифакториальной моделью наследования. Если для оценки умственного развития использовать непрерывную шкалу типа той, которая применяется в системе IQ, то какой-либо порог отсутствует. Однако чтобы очертить размеры той части населения, которая неспособна с пользой для себя обучаться в нормальной школе, может оказаться полезным фиксировать искусственные пороги.

Исследования на близнецах. Оценить наследуемость признака можно при сравнении МЗ и ДЗ близнецов. Результаты трех работ на близнецах представлены на рис. 8.9.
Принимая во внимание, что в исследовании Смита дискордантность для двух пар МЗ близнецов можно было отнести за счет внешних причин, конкордантность по умственной отсталости, не вызванной внешней причиной (повреждением мозга в раннем возрасте или инфекцией), составляет 100%, и наследуемость, таким образом, оказывается равной 100%.

При более пристальном изучении этих данных закрадывается некоторое сомнение в справедливости такой интерпретации. Прежде всего заметим, что, хотя интеллект родителей этих близнецов и не отклонялся от нормы, показатели их умственного развития находились в нижней зоне соответствующего распределения. Вот почему можно с уверенностью полагать, что некоторая доля умственной отсталости этих МЗ близнецов обусловлена недостаточностью стимулов, необходимых для нормального умственного развития. Это предположение подтверждается другими интересными данными о семьях близнецов из работы Джуды: среди отцов близнецов у четверти зарегистрирована отсталость, а среди матерей более трети имели тот же дефект. Особое значение матери для умственного развития ребенка, особенно в первые три года его жизни,бесспорный факт для современной психологии развития. Таким об разом, с учетом возможности других объяснений (например, гены, сцепленные с Х-хромосомой) эти данные указывают на дополнительное материнское влияние.

Джуда [2090-2092] собирала свои данные, устанавливая связи с семьями всех детей, находящихся в специальных школах для умственно отсталых на юге ФРГ. Среди 18 183 учащихся она нашла 488 близнецовых пар, т.е. по 1 паре на 37,3 учащихся. В тот период времени частота рождения близнецов в Германии составляла примерно 1 пару на 84 случая родов, т. е. по одному ребенку двойни на 42 матери. Из-за более высокой смертности близнецов в младенчестве вероятность встречи с ними составляет по расчетам около 1 случая на 60 детей. Следовательно, в данных Джуды представительство близнецов завышено. Этот результат согласуется с общим мнением о том, что развитие близнецов замедлено [2078; 2079] и умственная отсталость среди них встречается чаще, чем среди населения в целом. Влияние этого обстоятельства на показатели конкордантности невозможно предсказать. Во всяком случае приведенные рассуждения показывают возможность двойственной интерпретации величин эмпирического риска и конкордантности, а также оценок наследуемости, выведенных из данных такого рода. Эта неопределенность может быть связана с двумя причинами: с наличием корреляции между генетическими и средовыми влияниями и с отличием развития близнецовых пар от развития одиночно рожденных детей. Как неоднократно упоминалось, генетическая модель мультифакториального наследования описывает генетическую ситуацию весьма приближенно (разд. 3.6). Возможно, в скором будущем удастся определить специфические генные причины для некоторой доли генетической изменчивости умственного недоразвития. Ими могут оказаться хромосомные аберрации (как при синдроме Мартина-Белла) или гетерозиготность по врожденной ошибке метаболизма (как при фенилкетонурии).