Острый артериальный тромбоз магистральных сосудов ниж-них конечностей развивается на фоне выраженных стенозиру-ющих изменений сосудистой стенки (при атеросклерозе, обли-терирующсм тромбангиитс или неспецифическом аортоартери-ите) либо иногда за счет экстравазальной компрессии (при онкологических заболеваниях, гнойных процессах, вывихах, закрытых переломах костей нижней конечности и обширных сдавливающих гематомах). Описаны остро возникавшие тромбозы магистральных артерий ног при эритремии, эпидемическом сыпном тифе, применении пероральных контрацептивов и некоторых интоксикациях (в частности, отравлении алкалоидами спорыньи). Нисходящее или восходящее внутрисосудистое тром-бообразование практически всегда присоединяется к тромботи-ческой или тромбоэмболической окклюзии артерии, отчетливо ухудшая течение и прогноз патологического процесса.

Тромбоэмболии бифуркации аорты и магистральных артерий ног (у больных тромбоэндокардитом или септическим эндокардитом, при аневризме левого желудочка сердца или аорты, ревматических пороках сердца, застойной сердечной недостаточности с дилатацией полостей сердца и мерцательной аритмии) занимают третье место (после поражения висцеральных ветвей брюшной аорты и брахиоцефальных артерий) в общей структуре острых артериальных окклюзии эмболической природы (рис. 99). При персистирующем овальном окне возможна так называемая парадоксальная эмболия магистральных артерий нижних конечностей фрагментом тромба, сформировавшегося в одной из крупных вен большого круга кровообращения.

Тромбоэмболы фиксируются в области физиологического (бифуркация аорты, место отхождения внутренней подвздошной артерии от общей подвздошной, глубокой артерии бедра от бедренной или деления подколенной артерии на тибиальные) или патологического (участок наибольшего стенозирования) сужения сосуда. Наиболее часто тромбоэмболы обтурируют бедренную артерию, втрое реже - подвздошную или подколенную артерии и в 5 - 6 раз реже - бифуркацию аорты. Вызывая блокаду коллатерального кровотока и пролонгированный сосудистый спазм дистальнее места окклюзии, эмбологенная артериальная непроходимость приводит к шоку и протекает в конечном счете
значительно тяжелее тромботической, при которой ишемичес-кие повреждения тканей развиваются более замедленно и постепенно в связи с сохраняющейся сетью коллатералей.

В клинической картине острой артериальной окклюзии доминируют нарастающие расстройства чувствительности (вначале кожная гиперестезия и парестезии, затем угнетение боле-вой, тактильной, температурной и глубокой чувствительности и, наконец, образование зоны анестезии) и внезапно наступающий алгический синдром чрезвычайной интенсивности (с нередкой иррадиацией боли в дистальные отделы конечности). Характерны резкое снижение местной температуры (с верхней границей на 5 - 10 см выше зоны гипестезии) и бледность кожных покровов (быстро приобретающая цианотический оттенок и переходящая в дальнейшем в мраморность), исчезновение пуль-са на магистральных артериях и прогрессирующее нарушение функции конечности (вплоть до развития моно- или параплегии и мышечной контрактуры). При блокаде коллатерального кро-вообращения и отсутствии своевременной и адекватной врачеб-ной помощи патологический процесс завершается гангреной ко-нечности уже через 10-12 часов от начала заболевания.

Чем проксимальнее локализуется артериальная окклюзия, тем ярче симптоматика и тяжелее течение патологического процесса. Наиболее грозной клинической картиной отличается тромбоэмболия бифуркации аорты, когда без всякой видимой причины или после небольшой физической на1рузки больной испытывает вдруг острейшую боль в ногах и нижних отделах живота, почти мгновенно достигающую своего пика, иррадии-рующую в пояснично-крестцовую область, промежность и наружные половые органы и не снимающуюся введением наркотических анальгетиков. Одновременно возникают расстройства чувствительности, распространяющиеся до паховых областей, а вскоре начинаются частые, болезненные и неэффективные или малоэффективные позывы к мочеиспусканию и дефекации при ненаполпенном мочевом пузыре и пустой ампуле прямой кишки. На холодных, бледных (порой до молочной белизны) с быстро проступающим мраморным рисунком ногах пропадает пульсация магистральных артерий. Спустя 2-3 часа оказываются невозможными активные движения в суставах конечностей.

Выделяют три степени тяжести ишемических изменений ко-нечностей (Савельев В. С. и соавт., 1987). Неожиданно возника-ющие парестезии с чувством онемения и похолодания конечно-сти рассматривают как 1А степень ишемии, а сочетание этих ощущений с алгическим синдромом - как 1Б степень ишемии. При эмбологенной окклюзии магистральной артерии конечности интенсивность боли возрастает крайне резко и быстро, при тромботичсской - не столь значительно и более замедленно. Для НА степени ишемии характерны глубокие расстройства чувствительности с нарушением активных движений в суставах пораженной конечности и развитием мононареза (при тромбоэмболии бифуркации аорты - парапареза); при ПБ степени ишемии речь идет уже о моноплегии (или параплегии). Появление суб-фасциального отека свидетельствует о ША степени ишемии. При парциальной мышечной контрактуре устанавливают ШБ степень ишемии, а при тотальной мышечной контрактуре - ШВ степень ишемии.

Распознавание острой артериальной непроходимости па ос-новании данных клинического исследования обычно не вызывает особых затруднений. Для уточнения диагноза при много-ступенчатой тромбоэмболии сосудов одной конечности, комби-нированном поражении артерий двух конечностей или сочетан-ной окклюзии магистральных артерий ноги и других ветвей брюшной аорты используют ультразвуковые методы исследования и рентгенокоптрастную ангиографию. Важную информацию о состоянии биоэлектрической активности мышц дает миография.

Основной задачей практического врача, установившего ост-рую окклюзию магистральных артерий конечности или бифур-кации аорты, становится экстренный перевод больного в агггио-хирургическое отделение, поскольку оперативное вмешательство на сосудах достаточно эффективно лишь в ранние сроки острой ишемии тканей - до развития субфасциального отека и контрактуры мышц (в среднем не позднее 6 часов от начала заболевания). Хирургическую реваскуляризацию конечности при ШВ степени ишемии не производят в связи с угрозой турникет-ного синдрома (идентичного по существу синдрому сдавления с формированием острой почечной недостаточности и диссе-минированного внутрисосудистого свертывания). Образование тотальной мышечной контрактуры служит прямым показанием к неотложной ампутации конечности.