Острые тромботические заболевания вен, за исключением легко протекающих тромбофлебитов поверхностных вен, и легочные эмболии рассматривают как основание для лечения больных в стационаре и, нередко, в специализированном ангиохи-pypi ическом отделении. Хирургическое вмешательство безусловно показано при эмбологенном тромбозе, сегментарной окклюзии бедренной, подвздошной или нижней полой вены, тромбозе большой подкожной вены бедра, угрозе развития или уже возникшей венозной гангрене, артериовенозных свищах и быстро прогрессирующем сдавлении венозного коллектора теми или иными патологическими образованиями.

Оптимальные результаты при первичном венозном тромбозе дает тромбэктомия. В специализированных аигиохирургичес-ких отделениях производят реконструктивные вмешательства на магистральных венах с целью восстановления их клапанного аппарата и нормализации венозного оттока. Удаление доброкачественной опухоли при синдроме верхней полой вены способствует полному выздоровлению больного. При компрессии крупных венозных магистралей злокачественными новообразованиями, увеличенными лимфатическими узлами или фиброзной тканью оперативное лечение приносит лишь временное улучшение состояния больного.

Центральное место в лечении тромботических заболеваний вен и легочной тромбоэмболии занимают различные варианты консервативной лекарственной терапии. Наиболее безопасным принято считать назначение антикоагулянтов прямого действия в качестве основных лекарственных препаратов.

По своему кардинальному механизму действия - способности тормозить ферментативную активность тромбина - выделяют две группы прямых антикоагулянтов: неселективные и селективные. К первой из них принадлежат гепарин и его низкомолекулярные производные, ингибирующие активность тромбина только в присутствии плазменных кофакторов и, прежде всего, антитромбина III; ко второй - гирудин и его синтетические аналоги, непосредственно нейтрализующие тромбин.

Гепарин вводят внутривенно или под кожу живота. При его внутримышечных инъекциях создается реальная опасность об-разования обширных нагнаивающихся гематом. Тем не менее в некоторых справочных изданиях все еще рекомендуют назначать гепарин внутримышечно с профилактической целью (для предотвращения тромбоэмболических осложнений или ограниченного тромбообразования при окклюзирующем поражении магистральных артерий либо при венозных тромбозах в анамнезе).

Многократное (Ф-6 раз в сутки) подкожное введение гепарина в переднюю брюшную стенку с лечебной целью уже не одно десятилетие практикуют в ряде больниц, ссылаясь на некие ин-струкции либо традиции данного учреждения. Между тем такой метод лечения способен довольно быстро превратить переднюю брюшную стенку пациента в одно разлитое кровоизлияние, что причиняет больному дополнительные неприятности и вселяет оп-ределенные сомнения в эффективности самого лекарственного воздействия. Неизвестно, в частности, поступает ли гепарин из этой сплошной гематомы в общий кровоток и, если все-таки про-никает, то в какой концентрации и насколько инактивированным.
Под оптимальным способом введения гепарина давно понимают его внутривенные вливания: непрерывные, обеспечивающие стабильный клинический эффект антикошулянта, либо - при отсутствии автоматических капельниц-дробные, через каждые 4 или 6 часов, вызывающие, однако, заметные колебания уровня препарата в крови и, соответственно, его терапевтического действия. Дозу гепарина подбирают индивидуально, принимая во внимание клиническое течение патологического процесса и его осложнений, со-путствующие заболевания и необходимость применения других лекарственных средств, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянта. Особенно важен при этом учет противопоказаний к назначению гепарина: геморрагические диатезы, язвенные поражения пищеварительного тракта, внутричерепные гематомы, выраженные нарушения функции печени или почек, подострый септический эндокардит, венозная гангрена.

В первые сутки стационарною лечения больной может полу-чить до 60000-80000 ЕД гепарина. На протяжении последующих 7-10 дней препарат вводят по 5000-10000 ЕД (в среднем из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного) каждые 4 или 6 часов.

Для постоянного контроля за эффективностью лечения и пре-дупреждения чрезмерной гипокоагуляции с угрозой гоморрагичес-ких осложнений необходимо регулярное определение активированного частичного тромбопластинового времени (при антифосфоли-пидном синдроме целесообразно ориентироваться на показатель тромбинового времени). О безусловном терапевтическом действии гепарина и адекватности его дозировок свидетельствует удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза сравнительно с нормальной его величиной (25-40 секунд). При невозможности осуществления данного варианта контроля используют ре1улярное определение времени свертывания крови; этот показатель желательно поддерживать на уровне, в 2-2,5 раза превышающем нормальные значения.

Не менее рационален во время активной гепаринотерапии пе-риодический подсчет числа тромбоцитов в гемограмме. Число тромбоцитов в периферической крови, составляющее в норме 180-350 х 109/л, уменьшается при массивном тромбозе или множественном микротромбообразовании, но может заметно увеличиваться при хронических формах диссеминированного В1гутри-сосудистого свертывания с длительным периодом гиперкоагуляции и рецидивирующими флеботромбозами.

Повышение этого показателя до нормальных величин при ис-ходной тромбоцитопении указывает на адекватность антикоагулянт-иой (и, соответственно, противотромботической) терапии. Стойкий гипертромбоцитоз требует дополнительных диагностических исследований (в частности, для исключения или выявления онкологического заболевания). Новое снижение числа тромбоцитов в процессе лечения рассматривают либо как признак очередного эпизода внутрисосудистого тромбообразования и неадекватности проводимой терапии, либо как одно из вероятных осложнений гепаринотерапии. Дифференцируя причины этого феномена, базируются на результатах постоянного врачебного наблюдения и клинического обследования, тромбоэластограммы и развернутой коагулограм-мы. Кардинальное значение имеет по существу не столько абсолютное число тромбоцитов в гемограмме, сколько динамика эгого показателя на протяжении всего периода монотерапии гепарином или применения его в общем комплексе тромболитических воздействий.

Неизбежное потребление кофакторов гепарина при исполь-зовании его с лечебной целью делает принципиально важным периодическое (не реже одного раза в три дня) установление содержания антитромбина III в плазме крови, что не всегда доступно для обычного многопрофильного стационара и выполнимо, очевидно, лишь в условиях специализированных отделений. При снижении уровня антитромбина III и, особенно, недостаточной эффективности гепаринотерапии (даже при невозможности соответствующего лабораторного исследования) больному показана трансфузия одногруппной свежезамороженной плазмы, где антитромбин III присутствует в достаточно высоких концентрациях.
К основным осложнениям гепаринотерапии относятся гипо-коагуляция и тромбоцитопения с риском кровотечений. Препарат следует сразу же отменить при выявлении у больного эритроцитов в моче, петехиальных высыпаний па кожных покровах, необычной кровоточивости десен, носовых, кишечных или других кровотечений, а также при падении числа тромбоцитов в гемограмме вдвое по сравнению с исходным показателем. Через 5-7 дней от начала гепаринотерапии у ряда больных резко возрастает активность аминотрансфераз (особенно аланиновой), что ошибочно трактуют чаще всего как признак текущего гепатита. Использование гепарина свыше 10-15 дней повышает риск возможного развития остеопороза.

Значительно реже вызывают тромбоцитопению низкомолекулярные дериваты гепарина. Более длительное торможение активности тромбина и более высокая, сравнительно с гепарином, биодоступность этих антикоагуляитов позволяют назначать их в низких дозах и легче контролировать терапевтическое действие. Для лечения венозных тромбозов может применяться подкожное введение фраксипарина (0,4-0,9 мл в зависимости от массы тела) или фрагмина (100 МЕ/кг массы тела) дважды в сутки на протяжении 5-10 дней. С профилактической целью фракси-парин назначают по 0,4 мл, а фрагмин по 5000 ME один раз в сутки.

За 2 3 дня до отмены гепарина больному назначают антикоагулянты непрямого действия: фенилин по 0,03 г 3-4 раза в день или неодикумарин (пелеитан) по 0,2 г 2-3 раза в день. В дальнейшем дозу препарата и частоту его приема подбирают индивидуально под контролем иротромбинового времени, выражаемого на практике в виде протромбинового индекса. Об эффективности антикоагулянтной терапии свидетельствует удлиненис протромбинового времени вдвое по сравнению с нормаль-ным показателем. Поддерживающие дозы препарата оказываются при этом ниже первоначальных иногда в 3-5 раз при кратности приема один раз в день или через день. Лечение антикоагулянтами непрямого действия продолжают от нескольких недель до нескольких месяцев или, точнее, до тех пор, пока у врача не возникнет впечатление полной стабилизации состояния больного. Иногда эти препараты рекомендуют для пожизненного приема.
В амбулаторных условиях целесообразна тем не менее замена антикоагулянтов непрямого действия антиагрегантами в связи с достаточно высоким риском геморрагических осложне-ний при длительном лечении противосвертывающими средства-ми. Существенным основанием для перехода на постоянный при-ем антиагрегантов становится вместе с тем сложность поддержания протромбинового времени в рамках рекомендуемых обычно величин, не говоря уже о тех затруднениях, которые испытывают нередко больные при необходимости регулярного лабораторного контроля их состояния. Непрерывный мнотмесячный прием антикоагулянтов непрямого действия приводит, кроме того, к включению физиологических и биохимических механизмов обратной связи, что создает опасность превращения гипо-коа1уляции в гиперкоагуляцию с возможным рецидивом венозного тромбоза без значительных колебаний протромбинового времени.

Действие гепарина и непрямых антикоагулянтов потенцируют тиклопедин, дипиридамол и нестероидные противовоспали-тельные препараты (в первую очередь, ацетилсалициловая кис-лота). Следует иметь в виду и нежелательные комбинации ле-карственных средств: гепарина - с алкалоидами спорыньи, сер-дечными гликозидами, антигистаминными препаратами, АКТГ, тироксином и нитроглицерином (при внутривенном капельном введении последнего); непрямых антикоагулянтов - с глюкокор-гикоидами, барбитуратами, антиагрегантами и дифенином.
В клинической практике приходится учитывать также лекар-ственные взаимодействия в случае назначения антибактериальной терапии, совершенно не обоснованной при флеботромбо-зах и необходимой при гнойных тромбофлебитах, инфаркте легкого и сопутствующих воспалительных заболеваниях или осложнениях. Препараты тетрациклинового ряда, антибдотики -аминогликозиды и полимиксин выступают как антагонисты по отношению к гепарину, тогда как левомицетин потенцирует его влияние. Внутривенное введение ристомицина и амфотерицина провоцирует развитие флебита. Пенициллин рассматривают иногда как препарат, обладающий свойствами антиагреганта, а применение полусинтетических пенициллинов, цефалоспори-нов, антибиотиков - макролидов и рифамицина не отражается на терапевтическом эффекте гепарина.

Более выраженной, чем у гепарина, антикоагулянтной актив-ностью отличаются гирудин и его синтетические производные. Очень высокая стоимость селективных ингибиторов тромбина не позволяет пока еще рекомендовать их для применения в широкой врачебной практике. Тем не менее при ограниченном венозном тромбозе без трофических нарушений, тромбозе (тромбоэмболии) мелких легочных ветвей и наличии каких-либо препятствий к проведению тромболитической терапии активаторами плазмипогена и гепарином, особенно у лиц пожилого возраста и больных артериальной гипергензией, средством выбора остаются медицинские пиявки, выделяющие гирудин.

Для лечения патологических процессов в системе верхней полой вены или легочных артерий пиявки ставят на ребро над проекцией печени и в области средней трети грудины; при фле-ботромбозах в системе нижней полой вены - в области средней трети большеберцовой кости пораженной конечности и реберной дуги справа. Категорически нельзя приставлять пиявки в тех участках, где сосуды проходят близко к кожной поверхности.

Перед процедурой кожу тщательно протирают этиловым спиртом или эфиром, а затем стерильной водой. В медицинскую банку помещают 2 или 3 пиявки. Банку устанавливают на выбранном и подготовленном участке, прикрепляют пластырем к коже, а снимают только после того, как пиявки присасываются. Когда все пиявки отвалятся, на места укусов накладывают сухую стерильную марлю с толстым слоем ваты и закрепляю! ее пластырем. На каждый сеанс используют 4-6 пиявок. В зависимости от клинического течения патологического процесса такие сеансы повторяют каждый день или через день, постепенно уменьшая число пиявок, и прекращают после того, как длительность кровотечения из мест укуса достигает 6 и более часов. Во время гирудинотерапии назначают антиагреганты, лечение которыми продолжают при необходимости в течение нескольких месяцев.

При тромбозах крупных венозных магистралей и массивной легочной тромбоэмболии показано применение тромболити-ков - препаратов, активирующих превращение плазминогена в плазмин; последний же обладает протеолитической способностью и расщепляет фибрин. В клиниках, специализирующихся на лечении таких больных, используют лекарственные средства первого поколения: стрептокиназу (стрептазу) или, значительно реже, урокиназу (препарат, не имеющий, в отличие от стреп-токиназы, антигенных свойств, но и несравненно более дорогой). Активаторы фибринолиза второго поколения, не оказывающие системного влияния на активность плазминогена, и третьего поколения, полученные с помощью методов генной инженерии, для широкой клинической практики пока еще недоступны.

Тромболитическая терапия противопоказана при геморраги-ческих диатезах, недавно перенесенном кровотечении (в связи с травмой, операцией или заболеванием внутренних органов), тяжелой артериальной гипертензии, геморрагическом инсульте в анамнезе, недостаточности функции печени или почек, мерцании предсердий, септическом эндокардите, беременности и в послеродовом периоде. При флотирующем характере венозного тромба до применения тромболитика рекомендуют нередко имплантацию кава-фильтра.

Введение зонтичного клапана в нижнюю полую вену целе-сообразно, однако, лишь при рецидивирующих, несмотря на адекватное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, тром-боэмболических осложнениях у лиц, страдающих очень тяжелыми (в том числе онкологическими) заболеваниями. Использование этого метода явно нерационально при дилатации правых отделов сердца (из-за высокого риска образования в них тромбов), особенно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Имплантация кава-фильтра усугубляет уже имеющиеся нарушения венозного оттока, способствует тромбо-образованию в венах нижних конечностей и рано или поздно приводит к необратимой венозной недостаточности и лимфеде-ме ног. Тем не менее данный, чисто механистический способ предупреждения повторных тромбоэмболии сохраняет популярность среди определенной части хирургов, не озабоченных качеством дальнейшей жизни пациента и склонных к радикальным сиюминутным решениям и действиям без попытки упорной, длительной, индивидуально подобранной и патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Перед началом трансфузии стрептокиназы внутривенно вво-дят 2-4 мл 50% раствора анальгина (для снижения остроты ии-рогеппых реакций), 1-2 мл 2% раствора супрастина или 0,1% раствора тавегила (для предупреждения аллергических реакций) и 30 мг преднизолона (особенно показанного при отягощенном аллергическом анамнезе и стрептококковых инфекциях в прош-лом). Вслед за этим осуществляют вливание ударной дозы пре-парата (250000 ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического ра-створа хлорида натрия) в течение 30 минут (для нейтрализации циркулирующих в крови антител к стрептокиназе). Затем при-ступают к введению основной дозы тромболитика со скоростью 100000 ЕД в час. Общая доза стрептокиназы может достигнуть при этом 3 миллионов ЕД. Иногда скорость введения препарата увеличивают до 1 и даже 1,5 миллионов ЕД в час. Высокие дозы стрептокиназы (5-7 миллионов ЕД) быстрее восстанавливают сосудистую проходимость, чем низкие (1,5-3 миллиона ЕД), но создают реальную угрозу очень тяжелых пиро-генных и аллергических реакций (у пациента возникает тогда впечатление, что лекарство становится горше самой болезни).

При невозможности - по тем или иным причинам - постоянно следить за целым рядом показателей (тромбиновое время, ак-тивированное частичное тромбопластиновое время, уровень фиб-риногена и плазминогена) для контроля за действием тромболи-тика используют время свертывания крови, определяемое каждые 2 часа. Скорость вливания увеличивают при внезапном со-кращении данного показателя; при сохраняющемся после этого укороченном времени свертывания крови необходима дополни-тельная трансфузия одномушшой свежезамороженной плазмы на фоне продолжающегося вливания стрептокиназы (рис. 122).

Методика лечения тромболитической смесью, содержащей стрептокиназу и гепарин в соотношении 100:2 ЕД, при обяза-тельном употреблении одногруппной свежезамороженной плаз-мы (в объеме 100-500 мл) практически не отличается от монотерапии активатором плазминогена, но результаты ее применения оказываются не менее эффективными в отношении лизиса тромба (при низкой, не более 1,5 миллионов ЕД, дозе стрептокиназы). По завершении трансфузии стрептокиназы или тромболитической смеси первую инъекцию гепарина в дозе 1000-5000 ЕД приурочивают к тому моменту, когда время свертывания крови начинает укорачиваться (в среднем через 3-5 часов); в дальнейшем гепаринотерапию проводят по обычной схеме.

Лечение антикоагулянтами и тромболитиками сочетают обычно с применением не только анпшре! антов, но и ангио-протекторов - препаратов растительной или синтетической природы, либо тормозящих активность гиалуронидазы, либо оказывающих антибрадикипиновое и антисерогоииновое действие. К ингибиторам г иалуронидазы принадлежат рутин и его произ-водные (троксерутин, троксевазин, венорутон), к антагонистам брадикинина и серотонина - пармидин (ангинин, пирикарбат, продектин), трибенозид (гливенол), детралекс (комплексный препарат, содержащий в одной таблетке 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина), лекарственные средства из плодов конского каштана (эскузап, репарил, эсфлазин) или экстракта ginkgo biloba (гинкор, танакан).

Повышая венозный тонус и снижая капиллярную проницае-мость, эти препараты уменьшают венозный застой и увеличи-вают венозный возврат к сердцу, снимают отечность капилляров и способствуют возрастанию их резистентности, восстанавливают микроциркуляцию в ишемизированных или воспаленных тканях и нормализуют дренажную функцию лимфатических сосудов, подавляют в известной мере агрегацию тромбоцитов и улучшают реологические свойства крови. Столь значительное влияние данной группы лекарственных веществ на микрососуды позволяет называть их также капилляропротекторами, но вместе с тем их можно классифицировать и как антиа!реган-ты второго ряда.

Ангиопротекторы показаны и в остром периоде венозного тромбоза, и в дальнейшем для лечения хронической венозной недостаточности и предупреждения рецидивов тромбообразо-вания. Эти препараты используют нередко для проведения монотерапии, хотя более эффективно их назначение совместно с антиагрегантами. Даже при постинъекционном тромбофлебите поверхностных вен конечности или легком течении наружного геморроя к местному применению гепариновой мази или трок-севазинового геля желательно порой добавить прием внутрь трибенозида (по 0,4 г 2 раза в день) или эскузана (по 10-20 капель 3 раза в день). При остро возникшем тромбофлебите глубоких или поверхностных вен конечности рационально сочетание какого-либо из нестероидных противовоспалительных пре-паратов с пентоксифиллином и пармидином (по 0,75-1,0 г/сут), а при тромбофлебите варикозно расширенных вен - с одним из ингибиторов фосфодиэстеразы и троксерутином (0,6-0,9 г/сут) или детралексом (по одной таблетке днем и вечером). В острой стадии флеботромбоза глубоких вен конечности внутривенные трансфузии 0,6-0,9 г ксантинола никотината или 0,1 г пентокси-филлина и 15000-20000 ЕД гепарина в 400 мл реополиглюкина целесообразно пополнить приемом внутрь того или иного ангиопротектора. Перечисленные сочетания медикаментов да-леко не исчерпывают возможности индивидуального подбора антиагрегантов и ангиопротекторов наряду с применением готовых комбинированных лекарственных форм.

В острой стадии венозного тромбоза больному назначают постельный режим с возвышенным положением пораженной конечности. Если флеботромбоз возникает в послеоперационном периоде или после родов, ножной конец кровати приподнимают на 8-10 см. Активизацию начинают по завершении тром-болитической терапии. При тромбофлебите поверхностных вен без тенденции к проксимальному распространению патологического процесса постельный режим не нужен.

Во время стационарного лечения больным предлагают диету с умеренным потреблением жидкости и временным ограничением или исключением из рациона продуктов с высоким содержанием витаминов К и С (цитрусовые, смородина, плоды шиповника, помидоры, капуста, салат, щавель, печень и т. д.). После выз-доровления больным советуют разнообразное питание с большим количеством овощей и фруктов, но резким уменьшением содержания в рационе орехов, жирных, соленых или чрезмерно сладких продуктов. Лицам, перенесшим венозный тромбоз, не следует отказываться от употребления перца и уксуса, действующих как антиагреганты, хрена, чеснока и маринованных продуктов; при развитии трофических нарушений раздражающая пища и алкогольные напитки не рекомендуются. Особую роль играет послабляющая диета у больных геморроем.
Лечебный и профилактический эффект у больных, страдающих поеттромботическим синдромом и варикозным расширением поверхностных вен голени, оказывает постоянная эластическая компрессия пораженной конечности посредством специальных бинтов, чулок или колгот машинной вязки, изготовленных по бесшовной технологии. Эластическое бинтование от пальцев до коленного сустава осуществляют утром в постели, после легкого массирования ноги, накладывая каждый тур с одинаковым натяжением, чтобы проксимальные отделы конечности не сдавливать сильнее, чем дистальные, и не вызывать неприятных ощущений в зоне компрессии.

Больные с первичным варикозным синдромом ггуждаются в хирургической помощи. Метод лечения зависит от стадии патологического процесса и выраженности нарушений венозного оттока из нижних конечностей (рис. 123).

При недостаточности клапанов большой подкожной вены (чаще веет клапана в месте ее впадения в бедренную вену) и единичных варикозных узлах под кожей голени и бедра (I стадия) достаточно велико искушение ограничиться одним лишь склерозированием этих узлов посредством введения в них специальных лекарственных средств. Однако такая операция не избавляет больного от рецидива варикозного синдрома; в этих ситуациях целесообразно удаление всей большой подкожной вены.

Недостаточность ряда клапанов большой подкожной вены с ее дилатацией, развитием сети варикозно расширенных поверх-ностных вен голени и бедра, дистальным отеком и даже трофи-ческими расстройствами, локализуютцимися преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени (II стадия), служит показанием к удалению большой (а нередко и малой) под-кожной вены вместе с крупными варикозными ее притоками. Часть варикозно расширенных вен при этом склерозируют.

Тотальная недостаточность клапанного аппарата большой подкожной вены с ее дилатацией, наряду с недостаточностью клапанов коммуникантных вен с их расширением, обусловливает резкое увеличение сброса венозной крови из бассейна глубоких вен в систему поверхностных (III стадия). Варикозный синдром сочетается у таких больных с дистальным отеком конечности и трофическими язвами (вплоть до циркулярных) в нижней трети голени. В этой стадии необходимо не только yt)#-ление большой и, как правило, малой подкожных вен вместе с их варикозно расширен} 1ыми притоками, но и перевязка с рас-сечением коммуникантных вен.

Направление больного в хирургический стационар показано и при остром воспалении геморроидальных узлов с кровотечением и постгеморрагической анемией. При эпизодических тромбозах геморроидальных узлов с их воспалением больному предлагают свечи (бетиол, анузол, проктогливенол, ультрапрокт и другие), местно применяют гепариновую мазь или гели, оказывающие охлаждающее и противовоспалительное действие (троксевазин, эссавен и другие) в сочетании с приемом внутрь антиагрегантов и ангиопротекторов в повышенных дозировках, иногда назначают антибиотики. Каждому такому больному следует разъяснить важность предупреждения запоров и тщательного влажного туалета после дефекации.

Рациональное лечение трофических расстройств, требующее значительного терпения и врача, и больного, предусматривает местное использование гормональных мазей при явлениях дер-матита, холодных примочек из отвара ромашки или 0,01% ра-створа перманганата калия - при мокнущей экземе, протеоли-тических ферментов - при гнойном воспалении трофической язвы и препаратов, стимулирующих развитие грануляций и последующую эпителизацию, - после очищения дна язвы от некротических тканей. Положительный терапевтический эффект оказывают своевременное применение локальной компрессии трофической язвы, аппликации с антиагрегантами (в частности, пен-токсифиллином) или наложение цинк-желатиновой повязки на фоне регулярного приема антиагрегантов, ангиопротекторов, успокаивающих и десенсибилизирующих препаратов. Непосредственно после заживления трофической язвы необходимо решать вопрос об операции на венах.
Санаторное лечение при посттромботическом синдроме и варикозном расширении вен нижних конечностей проводят на курортах Прибалтики, в Мацесте, на Одесских лиманах. Больным предлагают терренкур, общий и подводный массаж, радоновые и сероводородные ванны, но не рекомендуют перегревание на солнце, горячие общие и ножные ванны.

Профилактика рецидивов тромботических заболеваний вен и прогрессирования венозной недостаточности заключается прежде всего в соблюдении определенного жизненного стереотипа: сон с B03BbimeFiHbiM положением конечности, ежедневные пешеходные прогулки, регулярные перерывы на 5-10 мин в течение рабочегч) дня для отдыха в горизонтальном положении с приподнятыми ногами и гимнастических упражнений с последующим массированием конечности по направлению от стопы к бедру. Рекомендуется рациональное трудоустройство, не связанное с работой в жарком и влажном климате или горячих цехах, подъемом тяжестей и длительной статической на1т>узкой на ноги. В летние месяцы больному полезно чаще ходить босиком, ездить на велосипеде, купаться в открытом водоеме, а зимой - плавать в бассейне. Категорически запрещается пользоваться любыми принадлежностями туалета, перетягивающими бедра или голени. Крайне важное значение имеет тщательный подбор удобной обуви (с каблуком до 3-5 см, шнуровкой для дозирования компрессии и корригирующими стельками) и лечебного компрессионного трикотажа того или иного класса (в зависимости от тяжести венозной патологии). Больным объяс-няют также необходимость ежедневного мытья ног теплой во-дой, ежедневной смены носок, использования шерстяных носок в холодную погоду и применения смягчающих гелей при сухой шелушащейся коже и подсушивающих присыпок - при влажной.