Экстренной госпитализации в ангиохирургический стационар подлежат все больные, у которых обнаруживают расслаивающую аневризму грудной аорты, разрыв хронической аневризмы грудной или брюшной аорты, острый тромбоз или эмболию ветвей аорты и магистральных артерий. Ни возраст больных, ни сопутствующие заболевания не рассматривают при этом как препятствие к срочному оперативному лечению. Своевременная хирургическая помощь открывает в таких ситуациях перспективы для перевода инкурабельных некогда состояний в излечимые. Так, непрямая тромбэктомия из аорты и магистральных артерий нижних конечностей, выполняемая под местной инфильтрационной анестезией, позволяет не только избежать ампутации ног, но и фактически сохранить жизнь пациента (рис. 106).

Каждого больного с признаками хронического заболевания аорты или магистральных артерий следует направлять на кон-сультацию ангиохирурга, что не означает еще непременного опе-ративного вмешательства. Госпитализация больного в ангио-хирургическое отделение нужна прежде всего для точной топической диагностики патологического процесса посредством не-инвазивных методов исследования и аортоангиографии. На ос-новании результатов клинического обследования решается воп-рос о необходимости операции, ее виде и объеме.

Для восстановления кровотока в бассейне стенозированной или окклюзированной артерии производят операции шунтирования, протезирования, удаления атеросклеротических бляшек (эндартерэктомии), расширения просвета сосуда (транслюми-нальной дилатации) с установлением специальных внутренних каркасов-стентов (рис. 107). В качестве трансплантатов используют чаще всего синтетические протезы (из политетрафторэтилена» лавсана или дакрона) либо большую подкожную вену самого больного. Для выполнения ангиохирургического вмеша-тельства необходим особый инструмент, в том числе специальные иглы для наложения анастомозов при резкой кальцифика-ции артерий; известными преимуществами в этом отношении обладают иглы, разработанные компанией «ЭТИ КОН».

Относительными противопоказаниями к апгиохирургичес-кому вмешательству считают хроническую недостаточность печени или почек, тяжелое течение обструктивной эмфиземы легких с выраженной дыхательной недостаточностью, поздние стадии застойной сердечной недостаточности и острый период инфаркта миокарда или инсульта. Однако и в этих случаях при стабилизации состояния больного и отсутствии тяжелых неврологических нарушений операцию рассматривают как вполне возможную.

Ангнографически подтвержденный стеноз (более 50 %) пле-чеголовного ствола, начальных отделов общих сонных, внутренних сонных или подключичных артерий у больных с признаками церебральной ишемии (или преходящими расстройствами мозгового кровообращения в анамнезе) становится основанием для реконструктивных операций на экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий. Окклюзия плечеголовного ствола или проксимальных отделов подключичных артерий с развитием синдрома обкрадывания головного мозга служит абсолют-ным показанием к ангиохирургическому вмешательству.

Основной вид операции при поражении брахиоцефального ствола — протезирование артерии синтетическим протезом (рис, 108), При локальных атеросклеротических стенозах внутренней сонной артерии выполняютэндартерэктомию (рис, 109), а при резкой извитости, протяженном стенозе или аневризме этой артерии — протезирование аутовеной или трансплантатом из политетрафторэтилена (рис, 110). Наиболее приемлемыми для отечественной ангиохирургической практики можно считать сосудистые протезы из политетрафторэтилена (ГГТФЭ), выпускаемые научно-производственным комплексом «ЭКОФЛОН» (Санкт-Петербург). В большинстве случаев проксимальной ок-клюзии подключичной артерии производят реимплантацию ее в общую сонную артерию или сонно-подключичное шунтирование (рис, 111).

Больных с установленным диагнозом коарктации аорты (ко-арктационного синдрома) или аневризмы грудного ее отдела на-правляют в специализированное отделение сердечно-сосудистой хирургии, где существует возможность оперативного вмешательства с использованием экстракорпорального кровообращения. Основной вид операции в этих случаях - протезирование аорты синтетическим протезом.
В число абсолютных показаний к хирургическому лечению, независимо от возраста больных, входит и аневризма брюшной аорты. Помимо традиционной резекции аневризмы с последующим восстановлением магистрального кровотока посредством бифуркационного синтетического протеза (рис. 112), для таких клинических ситуаций разработан метод транслюминал ь-ной имплантации специального эндопротеза в зону аневризмы с целью предупреждения ее разрыва, У больных неспецифическим аортоартериитом, вызывающим сужение брюшной аорты, наряду с окклюзнрующим поражением ее непарных ветвей и почечных артерий, объем и вид реконструктивных операций зависят от тяжести доминирующего клинического синдрома и выраженности коллатеральных связей (рис. 113).

Ангнографическн подтвержденный диагноз стеноза одной или обеих почечных артерий с формированием вазоренальной гипертензнн рассматривают как показание к тринслюминальной dtaamatfuu^ а при ее неэффективности либо невозможности вы-полнения - к реконструктивной операции: чрезаортальной ш-дартерэктолпш при атеросклерозе и, нередко, неспецифическом аортоартериите, рашптитации (рис. 114) или протезированию при фнброзно-мышечной дисплазии или аневризме почечной артерии и ее разветвлений (рис. П5). В исключительных случаях возможна аутотрансплантация почки (рис. 116). При хронической абдоминальной ишемии вследствие стеноза чревного ствола или верхней брыжеечной артерии показаны либо протезирование > либо эндартерэктомия^ либо устранение экстраваза!ъной компрессии (рис. N7).

Хирургическое лечение при синдроме перемежающейся хро-моты с недостаточностью артериального кровоснабжения нижних конечностей ПБ-IV степени заключается в шунтирующих операциях с использованием сосудистых протезов из искусственных материалов (тефлона, лавсана, дакрона) или аутовены. Так, при классическом синдроме Лериша или сочетании его с окклюзи-рующим поражением бедренных артерий показано аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (рис. 118, 119). У ряда больных этот вид операции или линейное (одностороннее) аорто-бедренное шунтирование дополняют бедренно-подколенным шунтированием (рис. 120). При односторонних окклюзиях подвздошных артерий многие ангиохирурги отдают предпочтение перекрестным бедренно-бедреннымили подвздош но-бедренным шунтирующим вмешательствам (рис. 121). Восстановление кровотока только по глубокой артерии бедра (различные виды про-фундопластики) при стенозе проксимального ее отдела, сочетающемся с окклюзией поверхностных ветвей бедренной артерии, позволяет нередко избежать ампутации конечности. Оптимальный эффект при окклюзии лишь поверхностных ветвей бедренной артерии дает бедренно-подколенное шунтирование ауто-веной или протезом из политетрафторэтилена. Окклюзируюшее поражение дистальных отделов большеберцовых артерий при атеросклерозе или облитерирующем тромбангиите исключает возможность реконструктивных операций.

Специально подобранные лекарственные средства назначают при заболеваниях артерий в предоперационном периоде, после ангиохирургического вмешательства и при невозможности его выполнения. Каузальная терапия в буквальном смысле этого понятия при артериальной патологии малореальна, и речь идет по преимуществу о попытках патогенетических воздействий. Тем не менее специфика фармакотерапии зависит во многом от генеза патологического процесса.

Так, при атеросклеротическом окклюзирующем поражении артерий могут применяться препараты гипохолестеринемичес-кого действия, не причиняющие вреда больному и уменьшающие в известной мере вязкость крови и способность тромбоцитов к агрегации. При сифилитическом аортите показаны курсы противосифилитических средств. У больных облитерирующим тромбапгиитом используют препараты поджелудочной железы (андекалин, дилминал) для достижения отчетливого спазмолитического эффекта. Клинические особенности неспецифичес-
кого аортоартериита нередко делают необходимым назначение гипотензивных препаратов, а также нестероидных противовоспалительных средств и глюкотртикоидовь дозы которых устанавливают совместно с ревматологом.

Подбор лекарственных средств зависит в определенной мере от характера и локализации патологического процесса. Так, при стенозе или окклюзии брахиоцефальных артерий рекомендуется длительнЕлй прием ноотропов (аминалон, ацефен, пиками-лон, пнрацетам» пиридитол), наряду с коррекцией эмоционального состояния больного посредством психотропных препара-тов (главным образом, нейролептиков и антидепрессантов) в индивидуально подобранных дизах.

Особой гак гики желательно придерживаться при хроничес-кой аневризме аорты любого происхождения. Такие больные нуждаются в постоянном приеме бета-адреноб.юкаторов (анаприлин, метопролол, атенолол) и конкурирующих ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналап-рил, лизиноприл), обычно в комбинации с периферическими ва-зодилататорами (чаще всего молсидомином) или антагонистами кальция (верапамил, нифедипин, амлодипин, исрадипин), для предупреждения резких колебаний артериального давления с разрывом или расслоением аневризмы. В остром периоде расслоения аорты чрезвычайно важную роль играют своевременное купирование алгического синдрома и поддержание систо-лического артериального давления на относительно невысоком уровне посредством целенаправленных лекарственных воздей-ствий (в частности, внутривенного калильного введения нитро-пруссида натрия в сочетании с назначением нифедипина под язык).

Ведущее место в современной фармакотерапии больных, страдающих окклюзирующим поражением магистральных артерий или перенесших артериальный тромбоз (тромбоэмболию), занимают антикоагулянты (принципы лечения которыми изложены в разделе «Врачебная тактика при заболеваниях вен») и антиагреганты. К ним относятся препараты различных фармакологических групп, объединенные только в силу одного, общего для каждого из них свойства подавлять функциональную активность тромбоцитов.

Биологическая функция кровяных пластинок - их непосред-ственное участие в первичном гемостазе - реализуется за счет адгезии (прилипания) тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой стенки и фактически одновременно наступающей их агрегации (набухания и склеивания) с формированием тром-боцитарного тромба. Основную роль в регуляции тромбоцитар-ного гемостаза играет система тромбоксан - простациклин. Тромбоксан синтезируется в тромбоцитах, простациклин - преимущественно в эндотелиальных клетках; первый агрегацию кровяных пластинок стимулирует, второй - ингибирует; первый вызывает вазоконстрикцию, второй - вазодилатацию. Оба соединения представляют собой метаболиты циклических эндо-пероксидов, образующихся из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы. Торможение активности последней с помощью различных лекарственных средств приводит к длитель-ному (необратимому) нарушению синтеза тромбоксана и непро-должительному (обратимому) - простациклина.

К антиагрегантам - ингибиторам циклооксигеназы принадлежат ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее производное
ацетилсалицилат лизина (аспизол), нестероидные противовоспалительные препараты и сульфинпиразон (антуран) - активное противоподафичсское средство. Безусловным признанием в практической медицине пользуется аспирин (до 1 1,5 г/сут в 2 3 приема с лечебной целью и по 0,1 0,5 г 1 раз в сутки с профилактической). Аспизол в адекватных дозировках обладает некоторыми преимуществами перед аспирином (меньшей частотой побочных явлений и более высокой биодостуиностыо). До назначения аспирина или аспизола необходимо определение уровня мочевой кислоты и крови, поскольку ацетилсалициловая кислота замедляет выведение уратов и противопоказана при гииерурикемии. Вольтарен {ортофен, диклофенак) по 100— 150 мг/сут в 2-3 приема, кетопрофеп (кетопал, ирофенид) по 100-200 мг/сут в 2-4 приема, пироксикам по 20 мг однократно, тенок-сикам (теноктил, тилкотил) по 20 мг однократно и другие нссте-роидные противовоспалительные средства можно расценивать как препараты выбора при сосудистой патологии, особенно учитывая их значительное обезболивающее и жаропонижающее действие, наряду с возможностью ректального введения (в свечах).

Адгезивпо-агрегационную функцию тромбоцитов угнетает циклический аденозинмоиофосфат (цАМФ). Накоплению цАМФ в тромбоцитах способствуют лекарственные вещества, стимулирующие высвобождение простациклипа из эндотелиаль-ных клеток (в частности, никотиновая кислота), активирующие адснилатциклазу (синтетические аналоги простациклина) или блокирующие фосфодиэстеразу. Основное практическое значение имеют антиагреганты - ингибиторы фосфодиэстеразы., их можно разделить на две условные подгруппы: производные метилксантина (тсофиллип и его аналоги, ксаптинола никоти-нат, пентоксифиллин) и спазмолитики, традиционно применяемые в качестве сосудорасширяющих препаратов и средств для улучшения мозтвого кровообращения (папаверин, но-шиа, ни-кошпан, карбокромен, кавинтон, дипиридамол). Наиболее активными ингибиторами фосфодиэстеразы считают дипиридамол (персантин, курантил), ксантинола никотинат (комиламин, кса-нидил, садамин) и пентоксифиллин (трентал, агапурин).

Механизм действия дипиридамола объясняют обычно повы-шением уровня цАМФ в тромбоцитах за счет угнетения актив-ности фосфодиэстеразы, стимуляции высвобождения простацик-лина из клеток эндотелия и потенцирующего влияния препарата на аденозин, активирующий, в свою очередь, аденилатцикла-зу. Отчетливый сосудорасширующий эффект дипиридамола в терапевтических дозах (до 400 мг/сут в 3-4 приема) делает нежелательным его использование при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий и коронаритах различного происхождения в связи с угрозой развития у больных синдрома коронарного обкрадывания.

Ксантинола никотинат - медикамент, сочетающий в себе свойства теофиллина, препятствующего агрегации тромбоцитов, и никотиновой кислоты, вызывающей кратковременное повышение фибринолитической активности крови, - назначают внутрь (по 0,15-0,3 г 3 раза в день) и парентерально (по 2-6 мл 15% раствора до 3 раз в день). После приема препарата внутрь (особенно натощак) или его внутривенного введения могут возникнуть, как и при лечении никотиновой кислотой, слабость, головокружение и диффузная эритема кожных покровов (или только лица и шеи), что неправомерно трактуют иногда как аллергическую реакцию.

Терапевтический эффект пентоксифиллина (в суточной дозе до 0,6-1,2 г внутрь и до 0,4 г парентерально) сопряжен как с блокадой фосфодиэстеразы, так и с уменьшением ригидности (повышением эластичности) эритроцитов и снижением вязкости крови, что способствует восстановлению микроциркуляции в ишемизированных тканях. Аналогичным по существу действием отличается лофтил (буфломедил), обладающий, кроме того, в обычных дозах (до 0,6 г/сут в 3-4 приема) неспецифической альфа-адреноблокирующей активностью.

Реологические свойства крови улучшают и антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем), антиагрегацион-ное действие которых в обычных терапевтических дозах можно считать весьма умеренным. Значительная антиагрегационная и антитромботическая активность свойственна низкомолекулярным растворам декстрана. В клинической практике используют с этой целью реополиглюкин; препарат уменьшает вязкость крови, нормализует кровоток в микроциркуляторном русле и тормозит адгезию тромбоцитов (возможно, в результате выстилания эндотелиального слоя молекулами декстрана).

Активация тромбоцитов сопровождается высвобождением из их гранул мощных стимуляторов дальнейшей агрегации кровя-ных пластинок - аденозиндифосфата (АДФ) и серотонина. Лекарственные вещества, препятствующие реакции высвобождения, и антагонисты серотонина подавляют адгезивно-агрега-ционную функцию тромбоцитов. Такое же действие могут оказывать антиадренергические препараты, блокирующие, в первую очередь, агрегацию кровяных пластинок, обусловленную адреналином.

В клинической практике используют нередко производные алкалоидов спорыньи: дигидроэрготамин (по 2-2,5 мг 1-3 раза в день), дигидроэрготоксин (по 1,5 мг 1-3 раза в день) и комбинированный препарат анавенол, содержащий дигидроэргокрис-тин, эскулин и рутин (по 1-2 драже 3-4 раза в день). Помимо выраженного антисеротонинового действия, эти препараты блокируют альфа-адрснорецепторы и периферические донаминер-гические рецепторы, с чем связан широкий спектр показаний к их назначению при артериальной и венозной патологии. При-менение алкалоидов спорыньи в индивидуально подобранных дозах при вертебробазилярной недостаточности и дисциркуля-торной энцефалопатии способствует, в частности, уменьшению интенсивности головной боли, урежению приступов головокружения и облегчению контактов пациента с окружающими.

Положительный терапевтический эффект при различных ишемических синдромах оказывают и специфические антагонисты серотонина - нафтидрофурил (но 0,1-0,2 г 3 раза в день) и кетансерин (по 20 мг 2 раза в день), обладающий, кроме того, умеренной альфа-адрсноблокирующей активностью. Особый практический интерес представляет сульфинпиразон (антуран); этот препарат (по 0,1-0,2 г до 4 раз в день) подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, угнетая активность циклооксигеназы и препятствуя высвобождению АДФ и серотонина.
Наиболее сильными, избирательными антиагрегантами счи-таются тиклопедин (тиклид) и клопидогрел (плавике). Препараты угнетают агрегацию тромбоцитов, обусловленную АДФ и другими агонистами, и ослабляют ингибирующее влияние АДФ на активность адснилатциклазы, способствуя тем самым возрастанию уровня цАМФ в кровяных пластинках. Наряду с этим тиклопедин повышает эластичность эритроцитов и, подобно пенто-ксифиллину, уменьшает вязкость крови; при хорошей переносимости его назначают в средней терапевтической дозе (по 0,25 г 2 раза в день) на длительный (свыше полугода) курс лечения. Применение клопид01рела в обычной дозе (75 мг/сут при однократном приеме) требует особой осторожности у больных с выраженными расстройствами функции печени (из-за угрозы геморрагических осложнений).

Единой схемы антиагрегантной терапии не существует. В за-висимости от тяжести и обширности патологическою процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений, индивидуальных показаний и противопоказаний к применению каждого из перечисленных препаратов больному назначают 2 или даже 3 антиагреганта из разных подгрупп в средних терапевтических дозах. Лечение проводят курсами (по 2 4 и более месяцев) до и после реконструктивной операции, а при невозможности ее вы-полнения - пожизненно.

При относительно легком течении ишемических синдромов определенного клинического эффекта можно добиться посред-ством баротерапии, озонотерапии и лазерной терапии. В периоде реабилитации после ангиохирургического вмешательства при-меняют обычно массаж и лечебную физкультуру. Различные физиотерапевтические процедуры и бальнеотерапию широко используют в ранних стадиях облитерирующего тромбангиита и при синдромах сдавления сосудисто-нервною пучка на выходе из грудной клетки.

Явное терапевтическое действие при нейроваскулярных син-дромах оказывают нередко новокаиновые блокады передней ле-стничной или малой грудной мышцы на фоне лечения нестеро-идными противовоспалительными средствами вместе с другими антиагрегантами. При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству (в частности, резекции передней лестничной мышцы при скаленус-сипдроме или синдроме шейного ребра).

Диетические рекомендации при избыточной массе тела сво-дятся к предложению сократить количесгво жиров и углеводов в рационе, при артериальной гипертензии - ограничить потребление поваренной соли до 3 г и жидкости до 1,2-1,5 л в сутки. Больным с невысоким артериальным давлением советуют обильное питье в жаркое время года (во избежание дегидратации и сгущения крови). При синдроме брюшной жабы целесообразно дробное питание. Строгая, индивидуально подобранная диета необходима при нередком в клинике артериальной патологии повышении уровня мочевой кислоты в крови: употребление мяса и рыбы только в отварном виде; использование сырых овощей, фруктов и ягод, кроме малины; полное исключение из питания алкоголя и продуктов, содержащих большое количесгво пуринов (печень, почки, сардины, бобовые, мучные сладости). Экс-цессы мясного чревоугодия, равно как эпизоды длительного го-лодания (с псевдолечебиой целью), таким больным противопоказаны.

При недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей больным советуют спать с приподнятым под углом 10-15° изголовьем. Одна из существенных задач врача при синдроме перемежающейся хромоты заключается в повышении толерантности пациента к физической нагрузке; таким больным рекомендуют ходить прогулочным шагом не менее одного часа в день, останавливаясь при возникновении парестезии и алгий, а затем, после недолгого отдыха, вновь продолжая движение.

Все больные, перенесшие ангиохирургическое вмешательство, нуждаются в диспансерном наблюдении и рациональном трудоустройстве с максимальным исключением неблагоприятных производственных факторов (работа в ночную смену, резко астенизирующие нагрузки и т. п.). Особое значение имеет полный отказ от курения при облитерирующем тромбангиите; лишь при соблюдении этого радикального условия и проведении адекватной терапии антиагрегантами, вазодилататорами и - при необходимости - цитостатиками у больных появляется серьезный шанс избежать гангрены и ампутации конечности.