Под варикозным расширением вен понимают комплекс органических и функциональных расстройств, включающий в себя прежде всего дистрофические изменения мышечных и эластических структур венозной стенки. Кроме этого возникает локальное растяжение участков истонченной стенки с неравномерным увеличением просвета сосуда, его извитоетью, узловатыми выпячиваниями и в итоге нарушением венозного оттока.

В клинической практике различают первичное (идиопатичес-кое, врожденное) и вторичное (приобретенное, симптоматическое» компенсаторное) варикозное расширение вен определенных сосудистых регионов. Первичные флебэктазии объясняют преимущественно врожденной недостаточностью венозной стенки, вторичные - затруднением или препятствием венозному оттоку вследствие иных заболеваний. И в том, и в другом случае регистрируют функциональную несостоятельность венозных клапанов е извращенным, ретроградным кровотоком, развитием флебо-гипертензии и появлением мешковидных образований среди расширенных венозных разветвлений.

Среди факторов, провоцирующих формирование флебэкта-зии, выделяют обычно длительную статическую нафузку на ноги и профессиональную гипокинезию; поэтому варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей называют иногда болезнью официанток, геморрой - болезнью шоферов. Особое значение в этом плане имеет, однако, повышение внут-рибрюшного давления при беременности, постоянном кашле или работе, связанной с подъемом тяжестей.

Определенные диагностические затруднения могут возник-нуть при кровотечении из варикозно расширенных вен внутрен-них органов. Так, варикозные изменения вен мочевого пузыря, лежащие в основе эпизодической гематурии и дизурии у неко-торых больных, вынуждают врача на длительные диагностичес-кие поиски, а выявляются при цистоскопическом исследовании.

Относительно редко встречающиеся и незаметно протекаю-щие флебэктазии гортани или трахеи становятся порой причиной обильного кровохарканья, имитирующего легочное кровотечение. Правильный диагноз в таких ситуациях устанавливают посредством тщательного ларингологического и бронхоскопического исследований при исключении всех иных патологических процессов, способных вызвать данное осложнение.

Массивное кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка проявляется чаще всего повторной рвотой «фонтаном» крови и возникает у лиц, страдающих портальной гипертензией. Значительного расширения подкожных вен передней брюшной стенки у таких больных обычно не находят. Кровотечения из варикозных вен пищевода или кардиального отдела желудка необходимо дифференцировать с гастроинтестинальными кровотечениями, обусловленными другими заболеваниями органов пищеварения (в частности, множественными эрозиями или язвой желудка либо двенадцатиперстной кишки). Определенное диагностическое решение принимают в таких случаях на основании результатов эзо-фагогастродуоденосконии и прицельного рентгенологического исследования. При варикозном расширении вен фундальнот отдела желудка следует учитывать возможность окклюзии селезеночной вены.

Кишечные кровотечения в пожилом возрасте расценивают чаще всего как признак онкологического заболевания. Между тем возможны рецидивирующие кровотечения из сосудистых эктазий с выраженными артериовснозными анастомозами в слизистой оболочке толстой кишки (в основном правой ее половины). Для распознавания этого патологического процесса используют колоноскопию и ангиографию, позволяющую обнаружить расширение извитых интрамуральных вен и в ряде случаев экстравазаты контрастного вещества.

Каждому практическому врачу приходится консультировать больных, страдающих геморроем - первичным или вторичным (при портальной гипертензии или тромбозе тазовых и геморро-идальных вен) варикозным расширением вен нижнеампулярно-го отдела прямой кишки и анального кольца. Поводом для обра-щения за врачебной помощью становится обычно резкая, уси-ливающаяся после дефекации боль в связи с тромбофлебитом чаще всего наружных геморроидальных узлов либо анальный зуд и кровотечение из внутренних узлов (окрашивание кровью фекальных масс или выделение крови каплями и даже струей по типу артериального кровотечения в конце дефекации).

Известное диагностическое значение в практике терапевта имеет вторичное, симптоматическое вари коцеле - расширение вей семенного канатика. Неожиданно возникающие после физического напряжения тяжесть и распирающая боль в мошонке, промежности, паховой и поясничной областях, наряду с отвисанием левого яичка, ослаблением кремастер-рефлекса и узловатым расширением вен семенного канатика могут указывать на растущую опухоль забрюшинного пространства и требуют проведения соответствующих исследований.

Вторичное варикозное расширение поверхностных вен ниж-них конечностей представляет собой одно из основных клини-ческих последствий флеботромбозов, тромбофлебитов и пост-тромботическо!ч> синдрома. Первичное варикозное расширение подкожных вен нижней конечности - варикозная болезнь или, точнее, варикозный синдром - долгое время протекает субкли-нически, лишь у отдельных больных вызывая желание услышать врачебный совет не столько по поводу какой-то тяжести в ногах или повышенной утомляемости к концу рабочего дня, сколько по мотивам косметических неудобств.

Морфологически стадия компенсации варикозного синдрома характеризуется преобладанием гипернластических процессов (очаговая пролиферация эндотелия, диффузное утолщение интимы, гипертрофия и образование новых гладкомышечных слоев), наряду с определенными деструктивными изменениями и появлением тонких коллагеновых пучков и дополнительных эластических мембран. В результате этого повышается растяжимость и уменьшается жесткость венозной стенки, что обусловливает локальное расширение поверхностных вен в области стопы и голени одной или обеих конечностей. В стадии декомпенсации предыдущие гиперпластические процессы сменяются склеротическими и атрофическими с утолщением внутрен-ней оболочки сосуда, истончением средней (вплоть до исчезно-вения продольного гладкомышечного слоя), необратимым уве-личением просвета вены и нарастающей несостоятельностью венозных клапанов, что приводит к ретроградному кровотоку в подкожных венах (вертикальный венозный рефлюкс) и перетоку крови из глубоких вен в поверхностные (горизонтальный венозный рефлюкс). В этих условиях снижается и затем прекращается спонтанная ритмическая деятельность извитых и расширенных вен, усугубляются расстройства микроциркулятор-ного русла и развиваются трофические изменения, наиболее выраженные при несостоятельности подкожных и прободающих вен и нарушении функции мышечного насоса голени.

У больных с врожденным недоразвитием клапанов и дила-тацией глубоких вен возможны неприятные ощущения в голени при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ор-тостатическая круралгия), в конце рабочего дня и при индивидуально завышенной физической нагрузке. При функционирующих клапанах глубоких вен дистальнее устья большой подкожной вены субъективные признаки заболевания остаются незначительными в течение длительного срока, а удаление поверхностных вен дает стойкий положительный эффект.

Постепенно больной обращает внимание на все чаще возни-кающее чувство тяжести и распирания в ногах. Неприятные ощу-щения при синдроме «тяжелых ног» (heavy legs) усиливаются, когда больной вынужден по какой-либо причине долго просто-ять, несколько уменьшаются при ходьбе, снимаются в горизон-тальном положении с приподнятой конечностью и могут возоб-новиться в связи с судорожным сокращением икроножных мышц но ночам под теплым одеялом. Быстрое накопление особой ус-талости в ногах во время работы в жарком помещении или про-должительного стояния (например, в очереди) при гораздо менее затруднительных пешеходных прогулках оказывается иногда поводом для производственного или бытового конфликта. Своеобразное ощущение застоя и необычного жара в конечности особенно досаждает женщинам во время менструации.
Объективным основанием для жалоб больных становится дальнейшее развитие патологического процесса. При обследовании констатируют проступающие под кожей упругие, напряженные, извилистые стволы или конгломераты варикозных вен с повышением местной температуры, а также пастозноегь или отек в области тыльной поверхности стопы, лодыжек и дис-тальных отделов голени с увеличением периметра пораженной конечности на 2-3 см в конце рабочего дня и сглаженностью контуров голеностопного сустава. Эти явления свидетельствуют о флебогипертензии (прежде всего вследствие патологического обратного кровотока из несостоятельных прободающих вен при сокращении икроножных мышц во время движения) и про-грессировании венозной недостаточности. На очевидную несостоятельность клапанов в проксимальном отделе большой подкожной вены указывает ретроградный ток крови, похожий не то на какие-то вихревые движения, не го на легкое дрожание, не то на ощущение от струи бегущей воды и определяемый пальпа-торно под паховой складкой (над сафено-феморальным соустьем) при натуживании (или покашливании) больного.

На кожных покровах в области стопы и голеностопного сус-тава нередко вырисовывается густая сеть мелких вен, придающих синеватый оттенок дистальным отделам конечности. Даже незначительный ушиб мягких тканей или укус кровососущих насекомых в нижней трети голени и на стопе вызывает мелкие кровоизлияния с выпадением гемосидерина, гиперпигментацией кожи в этих участках и последующей иидурацией кожи и подкожной клетчатки. Флебогипертензия и нарушения венозного оттока резко нарастают при остром тромбофлебите варикозно расширенных вен.
Манифестации трофических расстройств предшествуют не-редко мучительный кожный зуд по вечерам и ночью и локаль-ный гипергидроз. В дистальных отделах голени (преимуществен-но по внутренней и передней поверхности) блестящая, сухая, атрофичная, неровная или скорее шероховатая кожа (с участками шелушения и отдельными пятнами багрового или сине-багрового цвета на общем темно-коричневом фоне) не собирается в складку и местами спаяна с замурованными в подкожной клетчатке склерозированными варикозными венами. При индивидуально избыточном физическом напряжении или малейшей травме истонченная стенка такой вены легко разрывается, что приводит к образованию ограниченных подкожных гематом или обильному венозному кровотечению, которое останавливают наложением давящей повязки при возвышенном положении конечности.

Организация подкожных кровоизлияний увеличивает кожную пигментацию и ускоряет развитие ипдуративного целлюлита, способного циркулярно охватить голень у ряда больных. В участках индуративного поражения возникает сухая или мокнущая экзема, усиливающая зуд, создающая условия для рецидивирующих рожистых воспалений и нередко предшествующая формированию трофической язвы. Повторные воспаления в этой области обусловливают, в свою очередь, нарушения лимфооттока с угрозой развития вторичной лимфедемы.

Варикозная язва {ulcus cruris, seu varicosum) с приподнятыми плотными краями, покрытым некротическими тканями дном, достигающим иногда апоневроза, и обильным гнойным отделясмым локализуется в зоне минимального действия мышечного насоса и максимальной флебогипертензии - на медиальной по-верхности голени, в области внутренней или, значительно реже, наружной лодыжки. По мере отторжения некротических масс и образования грануляций объем гнойного отделяемого снижается. Такие язвы отличаются крайне упорным течением, замещаются фиброзной тканью, при длительной адекватной терапии могут эпителизироваться, но легко рецидивируют при малейшем повреждении или под влиянием любых факторов, усугубляющих флебогипертензию и венозную недостаточность. Необходимо иметь в виду угрозу ракового перерождения трофической язвы, о чем свидетельствует, в первую очередь, быстрое увеличение ее поверхности и грибовидный рост грануляций.
Варикозную болезнь следует дифференцировать от симпто-матического расширения поверхностных вен и синдромов, со-пряженных с шунтированием артериальной крови через арте-риовенозные анастомозы. При синдроме Претта - Пнулакса -Видаля-Барраки множественные мелкие артериовенозные анастомозы выявляются преимущественно в области коленного и голеностопного суставов у женщин при первой беременности или у молодых мужчин после индивидуально завышенных и, главное, непривычных для них физических нагрузок. Синдрому Паркса Вебера, обусловленному нарушением эмбрионального развития; свойственны крупные артериовенозные анастомозы (преобразующиеся иногда в артериовенозные аневризмы), варикозное расширение вен и ангиоматозные пятна с повыше-нием местной температуры в сочетании с гиперплазией костной ткани, а также утолщением и дистрофией мышц пораженной конечноети. Клинически близкий к предыдущему, синдром Клиппеля - Треноне характеризуется варикозным расширением поверхностных вен (с возможным развитием в последующем гиперкератоза и трофических изъязвлений), пигментными и сосудистыми пятнами на коже, обилием потовых желез в подкожной клетчатке, гипертрихозом и увеличением длины и объема пораженной нижней конечности.